Въпросник преди първа консултация
Целта на този въпросник е да съберем най-важната информация предварително, за да направим Вашата консултация максимално полезна, персонализирана и ефективна.
Попълването отнема около 15-20 минути. Данните Ви са поверителни.
Каква е целта Ви в тази консултация? (изберете до 3)
Управление на симптоми (горещи вълни, сън, настроение и др.)Оценка на хормонален статус / обсъждане на ХЗТПлан за хранене и движениеКонтрол на теглото/състава на тялотоКожа/коса/урогенитален комфортПрофилактика (костно, кардио-метаболитно здраве)Друго
Моля, оценете от 0 до 10, където 0 = изключително неудовлетворена, 10 = напълно удовлетворена
Хранене (качество, баланс, отношение към храната)
012345678910
Сън (продължителност, качество, възстановяване)
Движение (редовност, тип, усещане в тялото)
Външен вид и отношение към тялото
Интимна удовлетвореност (качество, честота на секса и оргазмите – без да навлизате в детайли)
Хобита, забавление и личен живот
Финансова стабилност и удовлетвореност
Личностно развитие и усещане за смисъл
Обща удовлетвореност от живота (Като цяло, колко удовлетворена се чувствате от живота си в момента?)
По-долу са изброени симптоми, които могат да се появят по време на пери- и менопаузата. Моля, отбележете тези, които сте изпитвали през последните 12 месеца.
Тревожност
ДаНе
Лошо настроение
Честа смяна на настроението
Раздразнителност
Лесно расзтройване и плач
Липса на мотивация
Липса на радост
Понижена самоувереност
Мозъчна мъгла
Лоша памет
Лоша концентрация
Проблеми със съня
Умора
Главоболие/мигрени
Сърцебиене
Горещи вълни
Нощно изпотяване
Болки в ставите или мускулите
Промени в менстуалния цикъл
Вагинални симптоми
Уринарни симптоми
Загуба на либидо
Суха/чувствителна кожа
Сухота в очите/ушите/ноктите
Промени в здравето на устната кухина
Разреждане/изтъняване/изсушаване на косата
Повишаване на теглото
Усещане за замаяност/прималяване
Звънене в ушите/ тинитус
Синдром на неспокойни крака
Повишена алергичност
Проблеми с храносмилането
Въпросите се отнасят за обичайното Ви ежедневие през последните 12 месеца.
Как бихте описали храненето си най-често?
Храня се балансирано и сравнително редовноОпитвам се да се храня добре, но често е хаотичноЧесто ям под стрес или емоционалноЧесто пропускам храненияПочти постоянно съм „на режим“ или диетаНе се замислям особено за храненето си
Колко основни хранения имате обикновено на ден?
12344+
Имате ли междинни похапвания между основните хранения?
НеПонякогаЧесто
Колко често консумирате храни с високо съдържание на захар или силно преработени храни (сладки, тестени изделия, чипс, готови храни, сладки напитки)?
РядкоПонякогаЧестоПочти всеки ден
Имате ли усещане, че храненето Ви подкрепя енергията и тонуса Ви през деня?
По-скоро даПо-скоро неНе
Моля, отбележете Да или Не.
Желаете ли често сладки храни
Чувствате ли силна нужда от сладко особено следобед или вечер
Уморявате ли се осезаемо през деня
Трудно ли намирате енергия да правите това което бихте искали
Нуждаете ли се от кафе или други кофеинови напитки за да продължите да функционирате през деня
Изпитвате ли мозъчна мъгла, трудна концентрация усещане за замъглено мислене лесно забравяне
Имате ли нужда да се храните на всеки няколко часа за да се чувствате добре
Ставате ли раздразнителни нервни или емоционални когато огладнеете
Изпитвате ли силна умора или сънливост след хранене т.нар. „хранителна кома“
Получавате ли силни пристъпи на глад през деня
Чувствате ли се разтреперани замаяни или нестабилни ако храненето се забави
Отнася се за обичайното Ви състояние през последните 12 месеца.
Колко часа сън получавате средно на нощ?
Под 6 часа6–7 часа7–8 часаНад 8 часа
В колко часа обикновено си лягате?
Преди 22:00Между 22:00 и 23:00Между 23:00 и 24:00След 24:00
Колко време обикновено Ви е необходимо за да заспите?
Под 15 минути15–30 минути30–60 минутиНад 60 минути
Как бихте описали заспиването си най-често?
Лесно и спокойноПо-скоро трудноМислите ми са активни и не мога да се отпуснаЧесто заспивам от изтощение
Събуждате ли се през нощта?
Не1 път2–3 пътиПовече от 3 пъти
Ако се събуждате през нощта кое е най-честото?
Трудно ми е да заспя отновоГорещо ми е или се изпотявамСърцебиене или тревожностНужда от тоалетнаСъбуждам се без ясна причина
Събуждате ли се прекалено рано сутрин и не можете да заспите отново?
Как се чувствате след събуждане сутрин?
Отпочинала и свежаПо-скоро добреУморенаИзтощена сякаш не съм спала
Имате ли нужда от дрямка през деня?
НеПонякогаПочти всеки ден
Използвате ли аларма за събуждане?
Ако да, колко пъти отлагате алармата?
Не отлагам1–2 пъти3 или повече пъти
Сънят Ви е лек и лесно се будите
Будите ли се между 2 и 4 часа сутринта
Събуждате ли се с чувство на тревожност или напрежение
Сънят Ви се влошава около цикъла или при хормонални промени
Имате ли нощно изпотяване
Сънувате ли интензивно или неспокойно
Чувствате ли че сънят Ви не Ви възстановява дори когато спите достатъчно часове
Oтнася се за обичайното Ви ежедневие през последните 3 месеца.
Колко често се движите активно, включително ходене упражнения спорт и целенасочено движение
Почти всеки ден3–4 пъти седмично1–2 пъти седмичноПо-рядкоПочти никога
Колко време продължава обикновено една активност
Под 20 минути20–40 минути40–60 минутиНад 60 минути
Какъв тип движение практикувате най-често
ХоденеСилови упражненияКардио упражнениятичане колело плуване танциЙога пилатес стречингДругоНе се движа редовно
Как бихте описали усещането си по време на движение
Чувствам се добре и имам енергияВ началото ми е трудно но после се чувствам по-добреБързо се изморявамЧесто изпитвам болка или дискомфортИзбягвам движение защото се чувствам изтощена
Как се чувствате след физическа активност
Освежена и с повече енергияПо-скоро добреПо-скоро изтощенаМного уморена
Бързо се задъхвате дори при лека активност
Изпитвате болки в ставите или мускулите при движение
Чувствате слабост или нестабилност в тялото
Имате усещане, че възстановяването Ви след движение е бавно
Изпитвате ли страх, че движението може да влоши състоянието Ви
Имате ли усещане за тежест или отичане на краката
Пушите ли тютюневи или никотинови изделия?
Да, пуша цигариДа, пуша вейп (vape)Да, пуша айкос (iqos)Да, пуша друго (напр. лула, ръчно свити цигари)Не пуша
Ако пушете, по колко цигари на ден пушете?
По повече от 1 кутия на денПо 1 кутия на денПо няколко на денПуша рядкоПуша само при повод (излизане с приятели, на почивка и т.н.)
Консумирате ли алкохол и алкохолни напитки?
Консумирам по няколко питиета всеки денКонсумирам по едно питие на денКонсумирам алкохол няколко пъти в седмицатаКонсумирам алкохол веднъж седмичноКонсумирам алкохол по-рядкоНе консумирам алкохол изобщо
Колко кафе или други кофеинови напитки консумирате на ден?
Не консумирам1 напитка2 напитки3 или повече напитки
В колко часа обикновено е последният Ви прием на кофеин?
Преди 12:00Между 12:00 и 15:00След 15:00След 18:00
Използвате ли храна или напитки като начин за справяне със стреса? (например сладко, алкохол, често похапване)
ДаПонякогаНе
Използвате ли екрани телефон телевизор компютър в последния един час преди сън?
Имате ли диагностицирани здравословни състояния?
Нямам диагностицирани заболяванияСърдечно съдови проблемивисоко кръвно/ сърдечни нарушенияМетаболитни състояния (диабет, предиабет, инсулинова резистентност)Заболявания на щитовидната жлезаОстеопения или остеопорозаАвтоимунни заболяванияПсихични или емоционални състояния (тревожност, депресия, паник атаки)Стомашно чревни проблемиКостно ставни или мускулни проблемиОнкологични заболявания в миналотоДруго
Приемате ли в момента лекарства по лекарско предписание?
НеДа един медикаментДа повече от един медикамент
Приемате ли хормонална терапия, включително хормонозаместителна терапия?
ДаНеПриемала съм в миналото
Имате ли хранителни ограничения или непоносимости?
НеДа
Алергични ли сте към нещо?
Кое от следните описва най-добре Вашата ситуация по отношение на менструалния ви цикъл?
Цикълът ми е редовенВ момента нямам цикъл поради бременност / наскоро родих / кърменеВременно нямам цикъл поради здравословен проблем или други временни причини (напр. временен хормонален дисбаланс, значителна загуба/наддаване на тегло, стрес, медикаменти, хормонална спирала, хирургична намеса, друг здравословен проблем)Цикълът ми е нередовен по принцип (напр. поради поликистозни яйчници, хронични заболявания, индивидуални особености – без връзка с менопауза или перименопауза)Аз съм в перименопауза (период преди менопаузата, когато цикълът става нередовен поради хормонални промени, с по-къси/по-дълги цикли, пропуски, зацапване (spotting))Аз съм в менопауза (нямам цикъл повече от 1 година)ДругоНе желая да отговоряНе съм сигурна
Каква беше основната причина за настъпването на менопаузата?
Естествена – свързана с възрастта (включително ранна или преждевременна без известна медицинска причина)След оперативна намеса хистеректомия с/без овариектомияЗаболяване / медикаментозно лечение, довело до трайно спиране на менструациятаДругоНе съм в менопауза
Ако не сте в менопауза, в сравнение с преди година, ТИПИЧНАТА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ на менструацията Ви (в дни) е:
По-краткаСходна / Без промянаПо-дългаНе желая да отговоряНе съм сигурна
Ако не сте в менопауза, в сравнение с преди година, типичният ПЕРИОД МЕЖДУ ДВЕ ваши менструации (в дни) е:
По-краткаСходен / Без промянаПо-дълъгНе желая да отговоряНе съм сигурна
Ако не сте в менопауза, моля, помислете за последната една година. Имали ли сте случаи, в които цикълът ви да се е изместил с повече от 7 дни (да е дошъл с повече от 7 дни по-рано или 7 дни по-късно отколкото ви е обичайно)?
ДаНеНе желая да отговоряНе съм сигурна
Сега искаме да ви попитаме за това изместване със 7 и повече дни, което споменахте, че се е случило при вас през последните 12 месеца. Моля, отбележете кое от следните се отнася до вас в най-голяма степен.
Цикълът ми се измести (дойде по-рано / по-късно) еднократно и след това се нормализира (със същата периодичност както обичайно)Цикълът ми започна да идва на по-кратък / по-дълъг интервал постоянно (поне за три последователни цикъла)Случва се почти постоянно изместванеНе желая да отговоряНе съм сигурна
През последните 12 месеца имало ли е случаи на интервал без менструация повече от 60 дни?
Не, не е имало такива случаиВеднъжПовече от веднъжНе желая да отговоряНе съм сигурна
Ако не сте в менопауза, в сравнение с преди година, типичната ОБИЛНОСТ на менструацията Ви е:
По-оскъднаСходна / Без промянаПо-обилнаНе желая да отговоряНе съм сигурна
Ако не сте в менопауза, през последните 12 месеца имали ли сте някое от следните, което може да промени/повлияе върху нормалния модел на кървене?
Бременност / наскоро родих / кърменеХормонална терапияКонтрацепция, която променя кървенето Хистеректомия или ендометриална аблацияДиагноза първична овариална недостатъчност / дългогодишно нередовни циклиПрием на медикаменти или несериозно заболяване, което е повлияло цикълаМедицинска интервенция (неописана по-горе), която е повлияла цикълаТравмиращо изживяване / Необичайно високо ниво на стресНищо от изброенотоНе желая да отговоряНе съм сигурна
Ако не сте в менопауза, през последните 12 месеца имали ли сте оплаквания, които отговарят на описанието за Предменструален синдром?
Ако сте, кои проявления на Предменструален синдром сте изпитвали най-често през последните 12 месеца?
Промени в настроението / плачливостРаздразнителност / напрегнатостТревожност / вътрешно неспокойствоПотиснато настроениеУмора / понижена енергияТрудност в концентрациятаНарушения на съня (безсъние / сънливост)Главоболие / мигренозни оплакванияБолезненост/напрежение в гърдитеПодуване / газове / подут коремСпазми / болка ниско в коремаАкне / промени в кожатаПовишен апетит / желание за сладко/въглехидратиЗадържане на течности / отичанеДругоНито едно от посоченитеНе желая да отговоря
Ако сте изпитвали, колко силно тези проявления влияят върху вашите ежедневни дейности в дните преди менструация?
В обществото не се говори достатъчно за (пери)менопаузата.
Не съм съгласнаПо-скоро НЕНе мога да преценяПо-скоро ДАДа, напълно съм съгласна
Темата често се избягва дори между жени.
Менопаузата е естествен етап, изисква целенасочени грижи.
Предпочитам естествени методи пред медикаменти.
Бих обмислила ХЗТ, ако е медицински препоръчана.
Знания за менопауза
Много добреДобреБазовоНе знам
Знания за перименопауза
Откъде сте търсили информация?
ГинекологЛичен лекарПриятелки/семействоGoogleМедицински сайтовеСоц. мрежи/YouTubeДруги специалисти (нутриционист/фитнес/козметик)Не съм търсила
Какво Ви липсва като информация?
За менопаузатаЗа перименопаузатаЗа ХЗТ (ползи/рискове)Немедикаментозни подходиДългосрочни рисковеПрофилактика и при кого да отидаНищоДруго
Давам съгласие предоставените от мен данни да се използват за подготовка на консултацията.
